Wyszukiwanie

Szukaj...

Przekaż darowiznę

Stowarzyszenie utrzymuje się ze składek członkowskich i darowizn. Przekaż darowiznę na cele statutowe.

Odwiedź Szymonka i Dawidka

Deklaracja członkowska


Deklaracja członkowska

Ja, niżej podpisany/-a:

____________________________________________________________
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „STOP NOP” z siedzibą w mieście Poznań na os. Jagiellońskim 69/1.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia, cele, zadania i zasady działania Stowarzyszenia ujęte w jego Statucie. Zobowiązuje się do ich przestrzegania, regularnego opłacania składek, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i wypełniania uchwał władz Stowarzyszenia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej przez Ogólnopolskie Stowarzyszenie Wiedzy o Szczepieniach „STOP NOP” w celach związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 833. Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawiania lub uzupełniania.

____________________        ____________________        ____________________
(miasto)                (data)                    (podpis)

Dane osobowe: (prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami)

Imię/imiona i nazwisko:        _______________________________________________

Data i miejsce urodzenia:        _______________________________________________

Dokładny adres zamieszkania:    _______________________________________________

Obywatelstwo:            _______________________________________________

PESEL lub numer dowodu:        _______________________________________________

Telefon kontaktowy:            _______________________________________________

E-mail (opcjonalnie)            _______________________________________________

Nick z forum (opcjonalnie)        _______________________________________________

Zawód (opcjonalnie)            _______________________________________________

Wyrażam zgodę na przysyłanie zawiadomień o zwołaniu Walnego Zebrania pocztą elektroniczną. Adres e-mail, na który należy przysłać zawiadomienie, to: _____________________________________________

Po przyjęciu do stowarzyszenia, członek zobowiązany jest uiścić składkę członkowską w wysokości i terminie uchwalonych przez Walne Zebranie Stowarzyszenia, pod rygorem unieważnienia członkostwa (§ 16 ust. 2 pkt 2 oraz § 19 ust. 1 pkt 3 Statutu).

Pan/-i ____________________________________________________________ został(a) przyjęty(a) w poczet członków Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach "STOP NOP".



________________    ________________        ________________        ________________
(miasto)        (data)                (podpis członka zarządu)    (podpis członka zarządu)