Wyszukiwanie
Szukaj...
Odwiedź Szymonka i Dawidka
Załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r.
Załącznik nr 2
KSIĄŻECZKA SZCZEPIEŃ |
Nazwisko
Imię
PESEL Data urodzenia W przypadku braku nr.PESEL w polach wyróżnionych wpisać datę urodzenia podając kolejno rok (2 ostatnie cyfry) miesiąc, dzień a w ostatnim polu określić płeć wpisując: 1- mężczyzna 2-kobieta
Rok
miesiąc dzień
płeć
Adres zamieszkania: Miejscowość
ulica
Nr domu
nr m.
Adres zamieszkania: Miejscowość
ulica
Nr domu
nr m.
Adres zamieszkania: Miejscowość
ulica
Nr domu
nr m.
|
Planowane terminy szczepień.
Rodzaj szczepienia |
Data |
Rodzaj szczepienia |
data |
Rodzaj szczepienia |
Data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NIEPOŻĄDANE ODCZYNY POSZCZEPIENNE
Rodzaj odczynu |
Data wystąpienia |
Po jakiej szczepionce |
Rodzaj odczynu |
Data wystąpienia |
Po jakiej szczepionce |
||
nazwa |
data szczep. |
Nazwa |
data szczep. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
GRUŹLICA
Kontakt z gruźlicą |
Próby tuberkulinowe |
O1 Blizna (śr.w milim.) |
O2 |
I |
II |
Poza kalendarzem ze styczności z chorym |
||||||||
Od
Do |
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Szczepienia BCG |
Data szczepienia |
O noworodek |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr serii Wytwórnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Podpis szczepiącego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B
Wskazania do szczepienia |
Kolejna dawka |
Podstawowe |
przypominające |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
I |
II |
III |
||
Matka z HBs Ag+
Kontakt z nosicielem
Inne |
Data szczepienia |
|
|
|
|
|
|
|
Rodzaj szczepionki |
|
|
|
|
|
|
|
|
Dawka w ml |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr serii Wytwórnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis szczepiącego |
|
|
|
|
|
|
|
KRZTUSIEC, BŁONICA, TĘŻEC BŁONICA, TĘŻEC
Kolejna dawka |
Podstawowe |
przypominające |
Ze wskazań indywidualnych |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
I |
II |
III |
I |
II |
|
Data szczepienia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rodzaj szczepionki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dawka w ml |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr serii Wytwórnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis szczepiącego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
POLIOMYELITIS INNE
Kolejna dawka |
Podstawowe |
Przypominające |
|
|
|
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
I |
II |
III |
|
|
|
Data szczepienia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rodzaj szczepionki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dawka w ml |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr serii Wytwórnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis szczepiącego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ODRA RÓŻYCZKA ŚWINKA
Kolejna dawka |
podstawowe |
przypominające |
Podstawowe |
Przypominające |
Dziewczęta |
|
|
|
|
I |
II |
||||||||
Data szczepienia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rodzaj szczepionki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dawka w ml |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr serii Wytwórnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis szczepiącego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
INNE SZCZEPIENIA ZALECANE
Typ szczepienia, nazwa szczepionki, nr serii |
Data szczepienia (podać daty kolejnych dawek) |
Wskazania do szczepienia |
Podpis lekarza kwalifikującego |
Podpis wykonującego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PRZECIWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ
Przeciwko |
Data stwierdzenia |
Data ustania |
Rodzaj przeciwwskazania |
Podpis lekarza kwalifikującego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Objaśnienie - format książeczki A5.