Wyszukiwanie

Szukaj...

Odwiedź Szymonka i Dawidka

Szymonek i Dawidek

Załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r.

Załącznik nr 2

KSIĄŻECZKA SZCZEPIEŃ

Nazwisko

Imię

PESEL

Data urodzenia

W przypadku braku nr.PESEL w polach wyróżnionych wpisać datę urodzenia podając kolejno rok (2 ostatnie cyfry) miesiąc, dzień a w ostatnim polu określić płeć wpisując: 1- mężczyzna 2-kobieta

Rok

miesiąc

dzień

płeć

Adres zamieszkania:

Miejscowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu

 

 

 

 

 

 

nr m.

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania:

Miejscowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu

 

 

 

 

 

 

nr m.

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania:

Miejscowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu

 

 

 

 

 

 

nr m.

 

 

 

 

 

 

 

 

Planowane terminy szczepień.

Rodzaj szczepienia

Data

Rodzaj szczepienia

data

Rodzaj szczepienia

Data

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIEPOŻĄDANE ODCZYNY POSZCZEPIENNE

Rodzaj odczynu

Data wystąpienia

Po jakiej szczepionce

Rodzaj odczynu

Data wystąpienia

Po jakiej szczepionce

nazwa

data szczep.

Nazwa

data szczep.

 

 

 

 

 

 

 

 

GRUŹLICA

Kontakt z gruźlicą

Próby tuberkulinowe

O1 Blizna

(śr.w milim.)

O2

I

II

Poza kalendarzem

ze styczności z chorym

Od

Do

X

X

X

X

Szczepienia BCG

Data szczepienia

O noworodek

Nr serii

Wytwórnia

Podpis szczepiącego

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B

Wskazania do szczepienia

Kolejna dawka

Podstawowe

przypominające

1

2

3

4

I

II

III

Matka z HBs Ag+

Kontakt z nosicielem

Inne

Data szczepienia

Rodzaj szczepionki

Dawka w ml

Nr serii

Wytwórnia

Podpis szczepiącego

KRZTUSIEC, BŁONICA, TĘŻEC BŁONICA, TĘŻEC

Kolejna dawka

Podstawowe

przypominające

Ze wskazań indywidualnych

1

2

3

4

I

II

III

I

II

Data szczepienia

Rodzaj szczepionki

Dawka w ml

Nr serii

Wytwórnia

Podpis szczepiącego

POLIOMYELITIS INNE

Kolejna dawka

Podstawowe

Przypominające

1

2

3

4

I

II

III

Data szczepienia

Rodzaj szczepionki

Dawka w ml

Nr serii

Wytwórnia

Podpis szczepiącego

ODRA RÓŻYCZKA ŚWINKA

Kolejna dawka

podstawowe

przypominające

Podstawowe

Przypominające

Dziewczęta

I

II

Data szczepienia

Rodzaj szczepionki

Dawka w ml

Nr serii

Wytwórnia

Podpis szczepiącego

INNE SZCZEPIENIA ZALECANE

Typ szczepienia, nazwa szczepionki, nr serii

Data szczepienia (podać daty kolejnych dawek)

Wskazania do szczepienia

Podpis lekarza kwalifikującego

Podpis wykonującego

PRZECIWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ

Przeciwko

Data stwierdzenia

Data

ustania

Rodzaj przeciwwskazania

Podpis lekarza kwalifikującego

 

Objaśnienie - format książeczki A5.

Lex Nostra

Lex Nostra