Wyszukiwanie
Szukaj...
Odwiedź Szymonka i Dawidka
Załącznik nr 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r.
Załącznik Nr 3
WZÓR
|
Pieczątka składającego sprawozdanie (przechowującego karty uodpornienia): |
Kwartalne sprawozdanie z realizacji szczepień ochronnych (jednostkowe, zbiorcze) 1 za okres od do 2003 roku |
Adresat2 |
|
|
Kod identyfikacyjny składającego sprawozdanie 3 A. REGON...................................................... |
|||
|
Sprawozdanie należy przekazać w terminie 7 - 21 - 30 dni 1 po okresie sprawozdawczym |
|||
|
B. TERYT ............................................ |
Nadzór nad kartami uodpornienia |
||
|
C. Cz. III. resortowego kodu identyfikacyjnego , , , D. Część VIII. resortowego kodu ident............... |
Dział 1. Karty uodpornienia przechowywane przez składającego sprawozdanie
|
Rok urodzenia pacjenta |
Liczba kart uodpornienia |
||||
|
wg stanu w ostatnim dniu poprzedniego okresu 4 sprawozd. |
w okresie sprawozdawczym |
wg stanu w ostatnim dniu okresu 5 sprawozd. |
|||
|
założonych przez składającego sprawozdanie |
otrzymanych od innych podmiotów |
przekazanych innym podmiotom |
|||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
2003 |
|
|
|
|
|
|
2002 |
|
|
|
|
|
|
2001 |
|
|
|
|
|
|
2000 |
|
|
|
|
|
|
1999 |
|
|
|
|
|
|
1998 |
|
|
|
|
|
|
1997 |
|
|
|
|
|
|
1996 |
|
|
|
|
|
|
1995 |
|
|
|
|
|
|
1994 |
|
|
|
|
|
|
1993 |
|
|
|
|
|
|
1992 |
|
|
|
|
|
|
1991 |
|
|
|
|
|
|
1990 |
|
|
|
|
|
|
1989 |
|
|
|
|
|
|
1988 |
|
|
|
|
|
|
1987 |
|
|
|
|
|
|
1986 |
|
|
|
|
|
|
1985 |
|
|
|
|
|
|
1984 i starsi |
|
|
|
|
|
|
Razem |
|
|
|
|
|
Dział 2. Osoby uchylające się od obowiązku szczepień
Liczba osób uchylających się od obi wykaz dołączono do sprawozdania
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania Pieczątka imienna i podpis osoby
można uzyskać pod numerem telefonu: działającej w imieniu sprawozdawcy:
(miejscowość i data)
Objaśnienia: 1. Niepotrzebne skreślić. 2. Zakłady opieki zdrowotnej, osoby wykonujące praktyki lekarskie, pielęgniarek i położnych oraz inne podmioty przechowujące karty uodpornienia przekazują sprawozdanie jednostkowe Państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym. Państwowy powiatowy inspektor sanitarny przekazuje sprawozdanie zbiorcze państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu w terminie 21 dni po okresie sprawozdawczym. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny przekazuje sprawozdanie zbiorcze Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostce w terminie 30 dni po okresie sprawozdawczym. 3. Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2000 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 30, poz. 379). Osoby wykonujące praktyki lekarskie, pielęgniarek i położnych oraz inne podmioty przechowujące karty uodpornienia wypełniają tylko część A i B kodu. 4. W sprawozdaniu za I kwartał 2003 r. wg stanu w dniu 31.12.2002 r. 5. Obowiązuje zgodność danych: rubryka 1 + rubryka 2 + rubryka 3 - rubryka 4 = rubryka 5.
Lex Nostra
