Wyszukiwanie
Szukaj...
Przekaż darowiznę
Odwiedź Szymonka i Dawidka
Deklaracja członkowska
Deklaracja członkowska
Ja, niżej podpisany/-a:
____________________________________________________________
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „STOP NOP” z siedzibą w mieście Poznań na os. Jagiellońskim 69/1.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia, cele, zadania i zasady działania Stowarzyszenia ujęte w jego Statucie. Zobowiązuje się do ich przestrzegania, regularnego opłacania składek, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i wypełniania uchwał władz Stowarzyszenia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej przez Ogólnopolskie Stowarzyszenie Wiedzy o Szczepieniach „STOP NOP” w celach związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 833. Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawiania lub uzupełniania.
____________________ ____________________ ____________________
(miasto) (data) (podpis)
Dane osobowe: (prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami)
Imię/imiona i nazwisko: _______________________________________________
Data i miejsce urodzenia: _______________________________________________
Dokładny adres zamieszkania: _______________________________________________
Obywatelstwo: _______________________________________________
PESEL lub numer dowodu: _______________________________________________
Telefon kontaktowy: _______________________________________________
E-mail (opcjonalnie) _______________________________________________
Nick z forum (opcjonalnie) _______________________________________________
Zawód (opcjonalnie) _______________________________________________
Wyrażam zgodę na przysyłanie zawiadomień o zwołaniu Walnego Zebrania pocztą elektroniczną. Adres e-mail, na który należy przysłać zawiadomienie, to: _____________________________________________
Po przyjęciu do stowarzyszenia, członek zobowiązany jest uiścić składkę członkowską w wysokości i terminie uchwalonych przez Walne Zebranie Stowarzyszenia, pod rygorem unieważnienia członkostwa (§ 16 ust. 2 pkt 2 oraz § 19 ust. 1 pkt 3 Statutu).
Pan/-i ____________________________________________________________ został(a) przyjęty(a) w poczet członków Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach "STOP NOP".
________________ ________________ ________________ ________________
(miasto) (data) (podpis członka zarządu) (podpis członka zarządu)